MODULO ISCRIZIONE GARA: 4a Swim & Run di Noli del 07 GENNAIO 2018

Quote di iscrizione:
18 euro Singoli; 13 euro (ad atleta) Staffette

Per le staffette compilare il form una volta per ogni atleta.

Gara / Race:  (obbligatorio)

Cognome / Surname:   (obbligatorio)

Nome / Name:   (obbligatorio)

Data di nascita / Date of Birth: Anno / Year:   Mese / Month:  Giorno / Day: 

Sesso / Sex:  (obbligatorio)

Indirizzo / Address: 

Cittā / City: 

Nazione / Country: 

Societā / Team:    (per le staffette inserire il Nome del TEAM che deve essere uguale per i due frazionisti)

Indicare l'eventuale Numero di Tessera FITRI-FIN-FIDAL o EPS / Type the License Number:
  (obbligatorio)
Inserire "LIBERO" se non si č in possesso della Tessera / Type "LIBERO" if you don't own a Licence.
Gli atleti liberi devono presentare il certificato medico di buona salute valido.


e-mail:  (obbligatorio)

Ricopiare il Codice / Type the Code:  (obbligatorio)